一個(gè)臨床醫(yī)師在通過(guò)定性辨證(明確疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等的病性時(shí),還應(yīng)對(duì)疾病的證情進(jìn)行定量分析。
如在太陽(yáng)病中,風(fēng)寒表實(shí)證就有幾種不同的情況:
證重者——發(fā)汗峻劑——麻黃湯。
輕者——為外邪郁表宜小發(fā)其汗——桂枝麻黃各半湯。
更輕者為微邪郁表證——微發(fā)其汗即可——桂枝二麻黃一湯。
《傷寒論》23條“太陽(yáng)病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,圊便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽(yáng)俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯?!?/span>
《傷寒論》25條“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法,若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯?!?/span>
以上三個(gè)方劑同為風(fēng)寒表實(shí),區(qū)別在于證的輕重程度。
再如陽(yáng)明腑實(shí)證:
從臨床角度來(lái)看,陽(yáng)明病只要存在臟腑“結(jié)熱”這一病機(jī),不管是痞滿燥實(shí)堅(jiān)悉具,還是只具備一、二個(gè)癥狀均可成為三承氣湯的適應(yīng)證,臨床所要區(qū)別的是證情的輕、重、緩、急而已。
證重——大承氣湯——峻下
次者——小承氣——緩下
再次者——調(diào)胃承氣——和下
證勢(shì)更輕微的依次有潤(rùn)下——麻子仁丸(麻仁、杏仁、芍藥、小承氣)、外導(dǎo)——蜜煎導(dǎo)法、豬膽汁或土瓜根。由上可見(jiàn)中醫(yī)治療便秘可不都是用川軍。
臨床辨證需仔細(xì)入微、輕重有別才能藥到病除。
對(duì)立中間狀態(tài)的是定量辨證,在八綱中每對(duì)證的范疇都存在著中間狀態(tài)。陰陽(yáng)——陰陽(yáng)俱虛;表里——半表半里;寒熱——寒熱錯(cuò)雜;虛實(shí)——虛實(shí)錯(cuò)雜證,“至虛有盛候,大實(shí)有羸狀”。這種中間狀態(tài)在兩個(gè)對(duì)立病性之間有著多個(gè)連續(xù)的證如:太陽(yáng)病表寒證向里熱轉(zhuǎn)化時(shí),可有純?yōu)楸砗穆辄S湯證;表寒不解、內(nèi)迫于里、寒多熱少的葛根湯證及葛根加半夏湯證;表郁里熱、熱多寒少的桂枝二越婢一湯證(桂枝湯加麻黃石膏)(太陽(yáng)病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者此無(wú)陽(yáng)也,不可發(fā)汗。)(越婢湯可以治腎炎,在農(nóng)村用越婢湯治療腎炎初起,效果很好,不需要速尿、雙氫克尿塞等,在《中藥藥理學(xué)》中論述麻黃可以治腎衰,就是受此啟發(fā);一次在病房查房,糖尿病腎衰的患者,沉困,睡臥在床,整天不起,談話時(shí)即可入睡,根據(jù)法式檢押考慮為五積散證,其中關(guān)鍵就在于麻黃,病人服了湯藥就起來(lái)了,麻黃該用時(shí)就得用。)
里熱為主的表實(shí)里熱證——大青龍湯、葛根黃芩黃連湯證。我院肛腸科曾經(jīng)有一個(gè)病人,當(dāng)時(shí)是一個(gè)小孩,藁城人,診斷為直腸息肉,內(nèi)窺鏡檢查:從肛門口至回盲瓣全是息肉,一個(gè)接一個(gè),病人表現(xiàn)每日泄瀉數(shù)次、十余次、甚至二十余次,虛弱、貧血、發(fā)熱,手術(shù)不能選擇,激光不能選擇,只能選擇中醫(yī)治療,應(yīng)用葛根黃芩黃連湯,果然止住了發(fā)熱,正氣恢復(fù),貧血恢復(fù),順利出院,恢復(fù)了勞力。直腸息肉存在與否不管,病人感覺(jué)好了就行,這就是典型病例。
這說(shuō)明在同一病性基礎(chǔ)上,可有不同的發(fā)展層次,體現(xiàn)了對(duì)疾病的證多少估計(jì)和把握也是定量辨證的一種。
《證治準(zhǔn)繩》“泄瀉”病引用趙以德云:昔聞先生言泄瀉之病,其類多端,得于六淫五邪飲食所傷之外,復(fù)有雜合之邪,似難執(zhí)法而治,乃見(jiàn)先生治氣暴脫而虛,頓瀉,不知人,口眼俱閉,呼吸微甚,殆于絕者急灸氣海,飲以人參膏十余斤而愈,治陰虛而腎不能司禁固之權(quán)者,峻補(bǔ)其腎。治積痰在肺,致其所合大腸之氣不固者,涌出上焦之痰,則肺氣下降,而大腸之虛自復(fù)矣(邢月朋注:用吐法,張子和的辦法,肺與大腸相表里,肺氣不壅塞,可以下降,泄瀉止)。治憂思太過(guò),脾氣結(jié)而不能升舉,陷入下焦而成泄瀉者,開其郁結(jié),補(bǔ)其脾胃,使谷氣升發(fā)也。凡此之類,不可枚舉,因問(wèn)先生,治病何其神也,先生曰:無(wú)他,‘圓機(jī)活法’,俱在《內(nèi)經(jīng)》,熟之自得矣。”
圓通:通達(dá)事理,為人處世,靈活隨機(jī),不固執(zhí)拘泥,無(wú)偏缺,無(wú)障礙,《梁書》“陶宏景,為人圓通謙謹(jǐn)”。
《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》“調(diào)氣(血實(shí)者宜決之,氣虛宜掣引之。掣,甲乙經(jīng)挽也)之方,必別陰陽(yáng),定其中外,各守其鄉(xiāng)(特定區(qū)域),內(nèi)者內(nèi)治,外者外治,微者調(diào)之,其次平之,盛者奪之、汗之、下之,寒熱溫涼,衰之以屬,隨其攸利(隨其所利),謹(jǐn)?shù)廊绶?,萬(wàn)舉萬(wàn)全,氣血平正,長(zhǎng)有天命。帝曰:善?!?/span>
氣虛者無(wú)氣之漸,無(wú)氣則死矣,故當(dāng)挽回其氣而引之始復(fù)也,如上氣虛者升而舉之,下氣虛者納而歸之,中氣虛者溫而補(bǔ)之。這都是千真萬(wàn)確的道理,這都是圓通活法。