肝硬化腹水是慢性肝病發(fā)展到失代償期的突出表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一個(gè)緩慢的漸進(jìn)過(guò)程，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，造成的彌漫性肝損害。肝細(xì)胞廣泛變性壞死，肝細(xì)胞不規(guī)則再生，伴結(jié)締組織增生與纖維化，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，被不具備正常組織結(jié)構(gòu)與功能的假小葉所取代，導(dǎo)致肝臟變形、變硬，功能嚴(yán)重障礙。肝硬化臨床上早期可無(wú)癥狀，后期可出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓癥和多系統(tǒng)受累的各種表現(xiàn)，常可發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中尤以肝硬化腹水為突出表現(xiàn)，腹水是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個(gè)重要標(biāo)志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特殊有效方法。
中醫(yī)根據(jù)肝硬化腹水主要臨床證候如腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露、右上腹或脅下痞塊的特征看，本病可屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”、“單腹脹”、“癥積”等病范疇?！鹅`樞．水脹》曰：“鼓脹如何?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹（皮膚腫脹）等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄夺t(yī)門法律．脹病論》曰：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹?！薄毒霸廊珪つ[脹》曰：“以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。且肢體無(wú)恙，脹唯在腹，故又名為單腹脹?！?/span>
臌脹是中醫(yī)四大難癥之一，中醫(yī)認(rèn)為本病的病因主要是：情志所傷，肝主疏泄；酒食不節(jié)，脾胃受傷；感染邪毒，內(nèi)傷肝脾；或黃疸、積證等其它疾病失治久延，肝脾損傷；以及脾腎虧虛等因素所致。在鼓脹的病變過(guò)程中，肝脾腎三臟常相互影響，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾俱傷，水谷精微失于輸布，濁陰不降，水濕不能排出體外，于是清濁相混，蓄積腹中。肝氣郁久，氣滯血凝，血瘀水結(jié)，“血不利，則為水”，遂成臌脹。肝脾久病則傷腎，腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫養(yǎng)脾土，陽(yáng)不化水；腎陰虧虛，水不涵木，水道不利。加之腎虛膀胱氣化不利，水濁難泄，臌脹逾重。腎主水，與膀胱相表里，腎氣虧損則膀胱氣化失司，小便不利，則水濕更為停滯，腹水更趨嚴(yán)重。同時(shí)氣、血、水也常相因?yàn)椴?，氣血水結(jié)于腹中，水濕不化，久則實(shí)者愈實(shí)；邪氣不斷戕伐正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見(jiàn)為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。晚期水濕之邪，郁久化熱，則可發(fā)生內(nèi)擾或蒙閉心神、或引動(dòng)肝風(fēng)、或絡(luò)傷血溢，迫血妄行之變?？傊?，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。
肝硬化腹水個(gè)體差異大，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，規(guī)范辨證論治證型非常困難，而探討構(gòu)成臨床證型的基本要素用藥規(guī)律，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。復(fù)習(xí)近年來(lái)中醫(yī)藥治療肝硬化、肝硬化腹水的臨床研究文獻(xiàn)，結(jié)合臨床體會(huì)，總結(jié)出肝硬化腹水證候要素有14個(gè)，屬于標(biāo)實(shí)的病理因素有：氣滯、濕阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕困脾、水泛、痰結(jié)、血瘀、血熱等8個(gè)，本虛所涉及的臟腑虧虛有：氣虛、脾氣虛、脾陽(yáng)虛、肝陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛等6個(gè)。這些證候要素的衍化，可以構(gòu)成不同的臨床證型，
1.氣滯 脘腹脹痛，攻沖連脅，時(shí)輕時(shí)重，噯氣，或伴有胸悶，舌質(zhì)淡，舌苔薄白。肝硬化腹水氣滯形成的機(jī)理可以因本經(jīng)肝氣郁滯、疏泄不利，脈弦澀，即“氣滯水亦滯”；又可因中焦斡旋無(wú)力，由氣虛而氣滯，脈見(jiàn)細(xì)澀；也可因脾虛水停，阻滯氣機(jī)，“氣”“水”互相影響，脈沉細(xì)。行氣之法，一行肝氣，一行脾氣，再就是調(diào)暢胃腸之氣。只有使肝脾氣機(jī)調(diào)達(dá)，胃腸腑氣通暢，才能使脾胃健運(yùn)、三焦通利而水濕易退，亦即“木郁達(dá)之，土壅疏之”。行肝氣則選柴胡疏肝散加味，常選用柴胡、醋香附、川芎、佛手、郁金、青皮、香櫞等。行脾氣則黃芪、黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾助運(yùn)為主。行胃腸之氣用枳實(shí)、枳殼、厚樸、大腹皮、陳皮、青皮、砂仁、木香、檳榔等品。因水濕停滯導(dǎo)致氣滯，則選擇同時(shí)具有利水、行氣作用的藥物，如冬瓜皮、大腹皮、葫蘆等品。
如氣滯導(dǎo)致血瘀、隧道不通，腹水停聚者，癥見(jiàn)腹大脹滿，面色黯黑，肝區(qū)時(shí)有隱痛不適，小便不利。舌質(zhì)紫、邊有瘀斑，脈弦細(xì)而澀。瘀化則水道通利，氣行則血行。治宜疏肝理氣、活血化瘀、通絡(luò)利水。在理氣的基礎(chǔ)上選加丹參、赤芍、鱉甲、當(dāng)歸、澤蘭、桃仁、五靈脂、蒲黃等活血化瘀之品。如大便干結(jié)，加制大黃；鼻衄齒衄，有出血跡象者慎用莪術(shù)、三棱、桃仁等破血藥，可酌加白茅根、旱蓮草、仙鶴草、丹皮、焦山梔等涼血止血藥；肝區(qū)隱痛不適，加白芍、炙甘草、延胡索、川楝子等。
2.濕阻 脘腹痞滿，納呆食少，食后脹甚，舌苔白膩，脈沉。治則以健脾燥濕為主。方用平胃散合五苓散加減，白術(shù)既可補(bǔ)益脾氣，又可利水消腫，補(bǔ)脾不滯邪，利水不傷陰，重用（生用30g以上）又可走大便，兼具通腑而不傷氣，兼氣滯可配伍枳實(shí)，有攻補(bǔ)兼施意。若脾虛便溏者，則用土炒白術(shù)10-15g，用量不宜過(guò)大，但便溏不爽者仍以量大生者為宜。一般用量宜由輕漸重，重可用至60g。脾不虛者也可用蒼、白術(shù)同用，以加強(qiáng)燥濕的藥力。
3.濕熱蘊(yùn)結(jié) 脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢不爽，舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈濡數(shù)。
常以清利濕熱與清熱解毒配伍，清熱解毒藥常用虎杖、半枝蓮、敗醬草、貫眾、板藍(lán)根等。清利濕熱常用海金砂、車前草、金錢草、茯苓、澤瀉、豬苓、冬瓜皮、冬葵子、半邊蓮、白茅根等。有黃疸者可用茵陳蒿、焦山梔、制大黃、郁金、垂盆草、丹皮、黃柏。
4.寒濕困脾 腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。治則以溫中健脾，行氣利水為主。方用實(shí)脾飲加減，方中附子、干姜、白術(shù)溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、草豆蔻；脘腹脹滿者，可加半夏、陳皮、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。
5.水飲停聚 腹部脹大，叩之如囊裹水。
祛除腹部積水，最常用的治法是利水法：常用方五皮飲藥用：陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮，車前子、馬鞭草、澤瀉、益母草、玉米須、冬瓜皮等藥。楮實(shí)子有利水不傷陰的特點(diǎn)。如因西藥利尿過(guò)量傷陰，見(jiàn)舌苔光紅者，須防其誘發(fā)肝昏迷，可用重用生地、麥冬、沙參、石斛、阿膠，以防壞變不測(cè)。
可配伍桂枝振奮脾陽(yáng)，化氣以助利水，用量多為3～10ｇ。一般認(rèn)為在利水藥中，防己較好，其次為大腹皮，用量不少于30g。鮮茅根甘淡性平、利水益陰，是比較理想的腹水用藥，一般用量較大才有作用，常用量一般30g以上，也可用白茅根100-200g，涼水浸泡2小時(shí)后，武火煎煮10分鐘，煎湯放涼，代水煎藥，以增加主方利水作用。
針對(duì)水飲停聚的治療方法：
5.1疏利三焦 肝硬化腹水的發(fā)生是由于氣血運(yùn)行不暢，氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，以致聚水而為脹，而三焦氣化不利則水濕停聚。三焦的決瀆作用，排泄水液，是與肺、脾、腎的生理功能密切相關(guān)，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”。肺主氣，司呼吸，肺氣宣達(dá)肅降，才能通調(diào)水道，下入膀胱；脾主運(yùn)化，升清降濁；腎主水，司開(kāi)闔，腎陽(yáng)的溫煦具有調(diào)節(jié)體內(nèi)水的輸出與排泄的作用。因此，若肺、脾、腎功能失調(diào)，則三焦氣化無(wú)主，臨床除肝硬化腹水的一般癥狀外，每因水氣上泛而見(jiàn)氣短、咳喘、胸脅滿悶、腹脹、腿腫、尿少而黃、苔白或白膩等肺、脾、腎三臟功能失調(diào)見(jiàn)癥，治療上當(dāng)注意疏利三焦、調(diào)理氣血以行水，常配伍麻黃、杏仁、葶藶子、防風(fēng)等宣通肺氣，以開(kāi)發(fā)上焦；用白術(shù)、茯苓、苡米、川樸、大腹皮等健運(yùn)脾氣，以理中焦；選用肉桂、桂枝、防己、木通、車前子、豬苓、赤小豆等溫腎通關(guān)，以利下焦。
5.2逐水 肝硬化出現(xiàn)腹水時(shí)，掌握時(shí)機(jī)適當(dāng)逐水，可收立竿見(jiàn)影之效，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛只能緩圖，標(biāo)實(shí)則必需急治，所以攻邪逐水，也是治水之大法，但應(yīng)正確處理攻與補(bǔ)的辨證關(guān)系，祛邪是為扶正，扶正才能更好地祛邪。單純扶正則邪不去，單純攻逐則邪去人亡。所以在腹水初起正氣尚能支的情況下，把握好攻逐腹水之機(jī)而用逐水法，或在扶正的基礎(chǔ)上加用逐水法。可用十棗湯與黃芪30g、人參10g煎湯交替服用，即服十棗湯水瀉后，以參芪煎湯分多次頻飲。臨床應(yīng)用甘遂、大戟、芫花三藥時(shí)，對(duì)食道有刺激，可出現(xiàn)嘔惡、腹痛等反應(yīng)，先以醋炙后再入藥，以減少對(duì)胃腸道的刺激。一般把原3味藥各等分研細(xì)末混勻，每次2～3g裝入膠囊，以紅棗湯吞送，并在早飯半小時(shí)前服，取得了逐水效果，又不會(huì)出現(xiàn)大的副反應(yīng)。也可選用舟車丸加減化裁：甘遂、大戟、芫花攻逐腹水，以大黃、枳實(shí)、厚樸、三棱、莪術(shù)、檳榔、牽牛子之類蕩滌胃腸實(shí)熱，瀉下攻積，用量多少根據(jù)病人體質(zhì)強(qiáng)弱以及蓄水輕重程度而定。大黃一般用量為6-15ｇ。用藥之后排出大量水樣便，隨后小便通利增多，再用茯苓導(dǎo)水湯（白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、木香、砂仁、陳皮、檳榔、大腹皮、桑皮、蘇葉、木瓜。）之類健脾行氣。又可選控涎丹合己椒藶黃丸治之，控涎丹3～6g，防己、炒椒目、甜葶藶子各10g，制大黃10g，日1劑，水煎服，一般用藥1～2天，藥后24小時(shí)多排稀便或水樣便5～7次，甚則多達(dá)10余次，小便量明顯增加。然后以參、苓、術(shù)、芪輩益氣健脾扶正，從根本圖治。有學(xué)者用澤漆利水，稱之是治療肝硬化腹水的一味良藥，《本經(jīng)》云“味苦微寒，主皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫”，《別錄》謂其“主蠱毒”，系利水不傷正之佳品，若配伍恰當(dāng)，效如桴鼓，鮮澤漆可用到60ｇ，療效頗佳。另外，肝炎肝硬化腹水，其阻塞部位在肝血竇之后，腹水中蛋白含量較高，用峻下逐水藥效果往往不甚理想，強(qiáng)行攻之，則易引起電解質(zhì)紊亂及消化道出血，反使病情惡化。所以，做腹水性質(zhì)檢查也可為逐水法提供依據(jù)，可根據(jù)含蛋白量斟酌使用。
對(duì)逐水的使用要中病即止，以防傷正。
6.痰結(jié) 腹水是肝硬化的失代償階段，肝硬化的發(fā)生多與病毒性肝炎關(guān)系密切。濕熱疫毒之邪，困阻脾胃，脾失健運(yùn)，氣血化源不足，濕濁不運(yùn)，正氣不行，濕濁頑痰凝聚膠結(jié)；另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，陰虛血滯，以致瘀血停留，著而不去，瘀血與痰濕凝結(jié)，阻滯血絡(luò)則成痞塊，進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，推之不移，脈道受阻，則絡(luò)脈怒張，青筋暴露。因此氣虛血滯，痰濁內(nèi)阻也是肝硬化發(fā)展過(guò)程中的重要病機(jī)，所以活血行氣化痰要貫穿肝硬化治療的全過(guò)程。在腹水的治療中，重視活血行氣化痰以助利水。補(bǔ)氣活血化痰藥常用生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、紅花、益母草、杏仁、橘紅、水紅花子等；行氣活血化痰則加用香附、郁金、枳殼等；活血化痰軟堅(jiān)時(shí)加用炙鱉甲、生牡蠣、王不留行等；若兼血熱有瘀，則加用丹皮、赤芍、白茅根、小薊等；若無(wú)熱象而有血瘀，可適當(dāng)加用肉桂、干姜、桂枝、附子，以助溫運(yùn)活血，通陽(yáng)利水。對(duì)于肝郁血滯，痞塊積聚，多用當(dāng)歸、白芍、鱉甲、龜板等養(yǎng)血柔肝，滋陰軟堅(jiān)之品。
7.血瘀 肝硬化腹水系中醫(yī)鼓脹之水鼓，因氣滯、血瘀、水停三者膠著為患而形成，而瘀血因素為形成肝硬化腹水的關(guān)鍵。因?yàn)楦斡不顾疄楦尾【昧b而成，病機(jī)在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)，血瘀絡(luò)痹?！把焕麆t為水”，水源不能下注膀胱，停于中焦而成。血瘀阻滯，氣機(jī)失暢，氣行則水行，氣機(jī)不暢則使水濕更盛。因此，只有解決了瘀血因素，才能使隧道通利，氣機(jī)調(diào)暢，水無(wú)阻滯，下注膀胱而腹水消退。應(yīng)首先以活血化瘀為法，而不能一見(jiàn)腹水，即行攻逐，瘀血因素不除，今日攻去，明朝復(fù)聚，徒傷正氣。在活血化瘀藥物的選用上，慎用三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等峻攻破血之品。因肝硬化的形成非一朝一夕而成，若妄用攻伐破血之劑，非但痞塊不易消，反而促其凝結(jié)硬化，甚至造成大出血。故肝硬化腹水的治療亦非短期內(nèi)可取效。新瘀宜急散，久瘀宜緩攻，治療肝硬化腹水之血瘀證常選用丹參、澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、郁金、延胡索、田三七、桃仁、紅花等平和之品，活血而不傷正，養(yǎng)血而不滯血，祛瘀的同時(shí)兼養(yǎng)肝，可去滯生新，使瘀血化除，隧道得以通利而腹水逐漸消退。
7.1理氣活血 以活血為主的方藥常用王清任行氣祛瘀的隔下逐瘀湯加減，藥用：當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、柴胡、枳殼、制香附、延胡索、烏藥、青皮、陳皮。
7.2補(bǔ)氣活血 肝隨脾升，膽隨胃降，肝膽的疏泄功能與脾胃的升降功能密切相關(guān)。肝為藏血之臟，肝失疏泄在肝硬化的主要表現(xiàn)之一是肝之血絡(luò)不能疏通暢泄，血瘀肝脈，而肝失疏泄的一重要因素與肝脾氣弱、運(yùn)行無(wú)力有關(guān)。因此，脾氣虛而肝失疏泄時(shí)，重用益氣扶正、健脾益胃的同時(shí)配合活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，以改善肝血循環(huán)，是治療肝硬化腹水的關(guān)鍵，藥用：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、桃仁、紅花、醋鱉甲、丹參等。肝硬化腹水為慢性重病，治療難以速效，應(yīng)緩圖而治，較為合理。由于療程比較長(zhǎng)，且硬化肝臟的代謝、解毒功能已明顯減弱，而絕大部分藥物，包括中藥，又必需經(jīng)過(guò)肝臟代謝解毒，為了減少肝臟的負(fù)擔(dān)，減輕藥物對(duì)肝臟的毒性作用，增加治療效果，因此所用藥物不宜過(guò)多過(guò)雜，慎用攻逐，因“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”（《臨證指南醫(yī)案》），肝以血為體，宜藏宜養(yǎng)，攻逐太過(guò)易耗傷肝血肝體，造成肝陰虧損。
7.3利水活血 脾虛氣弱，濕濁阻滯，氣機(jī)不暢，土壅木郁，肝絡(luò)不暢，血行滯瘀，血不行化為水，血水互結(jié)，常常致使肝硬化腹水久治難消。立法處方宜肝脾同治、血水同理，同時(shí)重用益氣健脾，使脾胃健運(yùn)，濕邪易祛，瘀血易散、扶正祛邪、相反相成、相得益彰。常用藥：黃芪、白術(shù)、茵陳、茯苓、豬苓、車前草、葶藶子、炮山甲、鱉甲、丹參、五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、益母草、澤蘭等。
8.血熱 肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)，化燥傷陰入血，心神不安，躁擾不寧，五心煩熱，牙齦出血，低熱，舌質(zhì)紅絳，脈燥急細(xì)數(shù)。常用養(yǎng)陰清熱涼血法。常用藥物：生地黃、赤芍、牡丹皮、水牛角、梔子、小薊、白茅根等。
9.氣虛 氣為血帥，氣虛則血無(wú)以帥行，血行不暢而滯留，氣血不行則水濕難化。如果氣短乏力，面色萎黃，形消神疲，脈沉細(xì)無(wú)力等氣虛表現(xiàn)明顯，則在治療上應(yīng)以扶正為主，逐水為輔，以補(bǔ)虛扶正為常法，逐水攻邪為權(quán)變。具體用藥上重視補(bǔ)氣調(diào)中。藥用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、苡米、木瓜?？芍赜命S芪補(bǔ)氣扶正以推動(dòng)血行，更能走皮膚肌腠之濕而消腫脹，常用量為30～60g，大量可用120g。
10.脾虛 脾主運(yùn)化水濕，水惟畏土，腹水的形成源于精微不得轉(zhuǎn)輸，清濁相混。故治療腹水應(yīng)分清泌濁，有賴于脾胃健運(yùn)功能，只有使脾氣健旺，才能使水濕得以運(yùn)化，腹水消退，可見(jiàn)健脾之品有利于腹水的治療。對(duì)于表現(xiàn)為脾氣虛弱、脾失運(yùn)化、痰濕恣生、水濕內(nèi)停之肝硬化患者，如不補(bǔ)氣扶正，健脾化濕，而單純寄希望于活血藥物，實(shí)難收效。以補(bǔ)氣健脾化濕為主，而以平和之品行血，使脾氣充盛，運(yùn)化有權(quán)，有時(shí)未經(jīng)攻瀉，即可達(dá)到水消脹減之目的，使腹水迅速消退。此即“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“實(shí)脾則肝自愈”之意。因此實(shí)脾調(diào)肝是治療肝硬化腹水的根本，并貫穿始終。常用藥物為白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕之品。白術(shù)可大劑量使用，《本草正義》指出白術(shù)“雖苦溫能燥，而亦滋津液”，“萬(wàn)無(wú)傷陰之慮”。不但能治脾虛作脹，而且還可治療脾濕內(nèi)停，津不上承之口渴。肝硬化患者常?？诳噬嘣锒挥嬎蛘卟桓绎嬎藭r(shí)白術(shù)最為適宜，不但對(duì)脾虛者用之固宜，對(duì)肝腎陰虛、表現(xiàn)為舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者亦能用之。每可用至30g，可收健脾利水之功而無(wú)劫陰之弊。
脾土營(yíng)木，成肝之疏泄，肝木疏土，又助脾之運(yùn)化，肝木條達(dá)，脾胃健運(yùn)，精微得以轉(zhuǎn)輸。在生理上相互為用，在病理上也是互相影響，肝硬化腹水患者肝郁郁脾證最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為：面色萎黃，腹大脹滿，脘脅痞脹，食后尤甚，納呆神疲，小便短少，大便溏而不爽，舌質(zhì)紅或紫，苔白膩，脈細(xì)弦。治以養(yǎng)肝健脾，行氣利水，常以四君子湯合逍遙散為基本方：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、木香、黃芪、郁金、雞內(nèi)金、生麥芽、柴胡、當(dāng)歸、枳殼、香附、白芍、澤瀉、大腹皮、桂枝、厚樸、豬苓等隨證加減，以收疏肝解郁、健脾和胃之效。舌苔白膩加蒼術(shù)、砂仁；有出血傾向者去桂枝。
肝硬化腹水的病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)，在疾病演變過(guò)程中最受影響的臟腑是脾胃，臨床常伴有消化道癥狀：不思飲食、餐后腹脹、噯氣、嘈雜、便溏不爽等。在治療過(guò)程中注意實(shí)脾，不僅用“補(bǔ)”，更注重“運(yùn)”，順應(yīng)脾胃特性，使其靈動(dòng)，貴在健運(yùn)不衰，升降不息，真正起到為胃行津液，發(fā)揮運(yùn)化水濕功能。切忌呆補(bǔ)、純補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)中兼運(yùn)，寓補(bǔ)于運(yùn)。在運(yùn)用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等補(bǔ)益脾氣的同時(shí)，要配伍砂仁、厚樸、木香、大腹皮、半夏、陳皮焦三仙等藥。
11.脾陽(yáng)虛 脾陽(yáng)虛多見(jiàn)于難治性肝硬化腹水，所謂難治性肝硬化腹水是指經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療，腹水消退不明顯者，同時(shí)還出現(xiàn)腎功能不全、上消化道出血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，是肝硬化失代償晚期的一個(gè)重要標(biāo)志，預(yù)后極差。本病的形成以肝脾腎虛極為本，氣滯、血瘀、水蓄病變?yōu)闃?biāo)，形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)。此時(shí)雖然腹大如鼓，撐脹難忍，亦切不可妄投攻下、峻下之劑。治療當(dāng)以扶正固本，兼顧其標(biāo)。急則治其標(biāo)，適當(dāng)利水緩急，中病即止。配合西醫(yī)藥對(duì)癥治療的措施，同時(shí)進(jìn)行辨證施治。
11.1 溫中健脾 腹部脹大，小便不利，甚者見(jiàn)下利，或大便溏薄，面色黧黑，舌苔白滑，脈沉遲。以實(shí)脾飲化裁治之，藥用：陳皮10g，云苓30g，炙甘草6g，白術(shù)30g，黑附子10g，干姜10g，木瓜10g，黨參30g，厚樸15g，木香10g，草果仁6g，肉桂3g，豬苓10g，澤瀉10g。
11.2 溫補(bǔ)脾腎 肝硬化出現(xiàn)脾虛臌脹者，久則由脾及腎，火不生土，不能化氣行水，腹脹愈盛，表現(xiàn)為水多于氣，腹?jié)M而實(shí)，叩之而濁。溫脾同時(shí)常合溫腎，助陽(yáng)化氣，即王冰所謂“益火之源，以消陰翳”。常用方藥：黨參15g，白術(shù)30g，干姜10g，黑附子10g，云苓30g，豬苓10g，澤瀉10g，肉桂3g，肉蓯蓉15、巴戟天10、陳葫蘆10g，椒目6g，大腹皮30g，防己15g，車前子15g。肝硬化患者往往陰已先傷，須謹(jǐn)防溫陽(yáng)利水傷陰，故在治療方中常選加生地黃、枸杞子之類以護(hù)肝體。
12.肝陰虛 “陽(yáng)虛易治，陰虛難療”。肝硬化腹水發(fā)展至腎陰虛階段，多為難治，肝硬化腹水癥之形成，多因嗜酒過(guò)度，飲食不節(jié)，七情內(nèi)郁，勞欲損傷，或是感染濕熱蟲毒所致。肝為將軍之官，主藏血，性喜條達(dá)，其為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若肝陰不足，易致疏泄失于條暢，造成氣滯血瘀。從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中體會(huì)，不論早中晚期，都存在著肝陰受損，血不養(yǎng)肝的病變機(jī)理，具有外似有余、內(nèi)實(shí)不足的“本虛標(biāo)實(shí)”證候特點(diǎn)。肝宜養(yǎng)而不宜伐，故調(diào)肝治療腹水則應(yīng)以柔肝為主，疏肝、滋肝、軟肝兼而用之。忌用破氣、過(guò)于疏泄之品。
12.1滋腎柔肝 “乙癸同源”，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝血腎精互相轉(zhuǎn)化，互相影響，若肝體受損，腎陰虧虛，陰損及陽(yáng)，氣不化津，導(dǎo)致水液停聚而成臌脹，表現(xiàn)為腹脹，尿少且黃濁，或伴鼻衄、齒衄，舌紅或絳，脈弦細(xì)。若舌紅絳而光亮，脈細(xì)數(shù)者，為腎陰枯竭，則病情兇險(xiǎn)，治療最為棘手。所以肝腎陰虛證往往是兩臟互補(bǔ)。治以滋補(bǔ)肝腎，增液利水。養(yǎng)陰與利水互為矛盾，養(yǎng)陰最易助水戀邪，祛濕利水則易致傷陰耗液，此類證候最忌溫陽(yáng)利水，或強(qiáng)行峻下逐水，誤則“消爍津液，涸盡而死”。故遣方用藥要做到利水不傷陰，滋陰不礙濕。常用生地黃、女貞子、旱蓮草、醋鱉甲、赤白芍、楮實(shí)子、牡丹皮、赤小豆、冬瓜皮、車前草、澤瀉、茯苓、豬苓、白茅根等組方。蓋腎為水之下源，肺為水之上源，肺為嬌臟，肺體易傷，肺陰虧虛，不能通條水道，水飲內(nèi)停，所以用藥宜兼養(yǎng)肺陰，故方中亦常加沙參、石斛之屬，滋養(yǎng)水之上源，有提壺揭蓋之妙。更應(yīng)注意的是肝硬化患者出現(xiàn)氣機(jī)郁結(jié)，升降失常之癥，運(yùn)用行氣消脹之品不可過(guò)于香燥，以免產(chǎn)生傷陰之弊。藥如川楝子、香附、佛手、厚樸花、大腹皮、炒谷麥芽之類，且用量不宜過(guò)大。
12.2逐水柔肝 肝硬化腹水出現(xiàn)口干有時(shí)并非系水濕內(nèi)停，津液不能上承，而是水飲內(nèi)阻，津液不能上承，專事滋陰，徒勞無(wú)益。此與《金貴要略》“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”之口干相似?？膳浜霞航匪烖S丸以求逐水化氣，津液上承。其中葶藶子用量一般15-30g。
12.3平肝柔肝 肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾，走竄經(jīng)脈，而致腹大脹滿，青筋暴露，心煩口燥，衄血，小便短少，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，手指震顫，舌質(zhì)紅絳少津、無(wú)苔，脈弦細(xì)數(shù)。此伴有陰虛動(dòng)風(fēng)之證。治宜養(yǎng)肝柔肝、斂肝平肝與利水并用的法則，以龜板、鱉甲、石斛、女貞子、旱蓮草、白芍、石斛、麥冬、生地、山藥之類柔肝熄風(fēng)；與茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、益母草、澤蘭、白茅根等利水藥配伍標(biāo)本兼治。
12.4陰虛血瘀 癥見(jiàn)腹大脹滿，面色晦滯，口唇紫黯，口干舌燥，鼻衄齒衄，時(shí)有潮熱，尿少便干。舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰柔肝、活血利水。在滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、赤芍、丹參、益母草、澤蘭、牡丹皮等活血而不傷陰之品。
13.腎陽(yáng)虛 肝硬化后期，病由肝脾傳入腎，癥情進(jìn)一步惡化出現(xiàn)腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛常與脾陽(yáng)虛同時(shí)兼見(jiàn)，所以用藥一般同脾腎陽(yáng)虛。
14.腎元虧虛 病情由肝脾而至腎，致腎元耗竭、真陰涸竭，陰陽(yáng)具虛，氣化無(wú)權(quán)，腹水益甚，腹大如甕，臍突尿少，周身浮腫尤以下肢為甚，氣短不能平臥，面色白或灰黯，腰膝酸軟，二便艱澀，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)。此時(shí)腎陽(yáng)虛衰，而真陰枯竭。養(yǎng)陰太過(guò)，則助濕礙脾，腹脹更甚；溫腎化氣，分利逐水過(guò)猛，則更傷陰津，都使病情加重。此時(shí)唯有峻補(bǔ)腎元，疏啟中土，俾能腎關(guān)開(kāi)闔，脾氣運(yùn)行，則腹?jié)M自除，鼓脹勢(shì)減，延續(xù)其生機(jī)。誠(chéng)如張景岳謂：“塞因塞用者，下焦氣乏，中焦氣壅，欲散滿則更虛其下，欲補(bǔ)下者滿甚于中，治不知本而攻其滿，藥入或減，藥過(guò)依然，氣必更虛，病必更甚，乃不知少服則資壅，多服則宣通，峻補(bǔ)其下以疏啟其中，則下虛自實(shí)，中滿自除?！逼?yáng)虛者以真武湯為主方，藥用：熟附子30g，白術(shù)30g，茯苓30g，生姜10g，白芍15g。熟附子辛熱下溫腎陽(yáng)，溫腎化氣，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，俾中氣復(fù)蘇，脾氣散津，使水有所制；生姜宣散，使肺氣通調(diào)，三焦壅塞自解，還佐附子以助陽(yáng)；茯苓淡滲，佐白術(shù)以健脾利水；芍藥一可斂陰和營(yíng)，二制附子之燥，三利尿去水。偏陰虛者以濟(jì)生腎氣丸加減，藥用：熟地60g，山茱萸15g，山藥30g，肉蓯蓉30g，車前子30g，茯苓30g，澤瀉10g，川牛膝30g，牡丹皮10g，桂枝3g，黃芪30g，白術(shù)30g。方內(nèi)大劑熟地150g，配合山茱萸、蓯蓉、山藥等厚味滋補(bǔ)，育陰化氣，常收薏外之效。牛膝補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)腰膝外，尚有活血利水之功，凡腎氣不足兼瘀血內(nèi)結(jié)、小便不利者，實(shí)為首選良藥。牛膝配丹皮，即能化下焦瘀滯，以利水邪。車前甘寒滑利、滑可去著而無(wú)傷陰耗氣之弊。茯苓、澤瀉加強(qiáng)其利水功效。在補(bǔ)腎行水的同時(shí)，加黃芪、白術(shù)等，實(shí)脾制水，使脾腎合力，則上行啟中，俾中焦運(yùn)行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實(shí)。少佐桂枝以通陽(yáng)行陰，推動(dòng)藥行。若真陰涸竭，元?dú)馓撍?，心中無(wú)主，頭暈心悸，手指蠕動(dòng)，身體震顫，加人參、醋龜板、醋鱉甲等斂陰固脫。有畏寒表現(xiàn)，或脈無(wú)熱象，也可反佐少量配附子、干姜，以助陽(yáng)化氣，生化無(wú)窮。然附子、桂枝、干姜等品，為大辛、大熱之性，若用于陰虛之體，虛虛實(shí)實(shí)之戒不可不慮，且肝硬變晚期陰虛之人容易傷陰動(dòng)血，有出血誘發(fā)肝昏迷之嫌，故要嚴(yán)格掌握劑量，中病即止。
15.軟堅(jiān)散結(jié) 軟堅(jiān)散結(jié)配合活血化瘀法對(duì)消除徵積有較好的作用。常用藥有制鱉甲、炮甲珠、夏枯草、生牡蠣、浙貝母、地鱉蟲、蜂房等。
16.善后調(diào)理 腹水消退后，重在養(yǎng)肝脾經(jīng)治療腹水順利消退后，并不等于病已痊愈，重點(diǎn)在于養(yǎng)血柔肝，益氣健脾的善后調(diào)理，肝陰得復(fù)，脾得健運(yùn)，腹水不復(fù)再起。此時(shí)雖然患者肝脾還腫大，肝掌蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等瘀血征象明顯，也不可過(guò)用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，以免使患者體質(zhì)更虛，引起水濕又泛，或引起吐血、便血等癥，在脾氣旺盛、精神食欲好轉(zhuǎn)時(shí)，在體力恢復(fù)的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)加用一些活血軟堅(jiān)之品。扶正與散瘀兼施，使肝體柔潤(rùn)，肝氣疏泄，脾氣健運(yùn)，水谷之精氣得以運(yùn)化，這樣，既有利于恢復(fù)體質(zhì)，又杜絕了水濕之來(lái)源。常用善后方：黃芪10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，川芎6g，白芍15g，鱉甲20g，丹參15g，澤蘭15g，生地15g，棗仁15g，柴胡6g，陳皮10g，炙甘草6g。
肝硬化腹水的病人，飲食脾胃正常與否是最為關(guān)鍵的，所以治療、調(diào)護(hù)要處處顧護(hù)脾胃，同時(shí)注意勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，方能取得良好的療效。