患者劉某某,男,46歲,漢族,干部,已婚。初診日期:2006年5月15日。
主訴:間斷胃脘滿悶10余年,加重半月。
現(xiàn)病史:10余年前因胃脘疼痛行在某醫(yī)院行胃鏡檢查診為“慢性萎縮性胃”,之后經(jīng)常服用中西藥物,從未間斷治療,但癥狀時輕時重,近日因貪涼飲冷胃痛加重,服藥癥狀緩解不明顯?,F(xiàn)在癥:胃脘痞滿、脹痛,食后更甚,有時胃脘疼痛牽及兩脅,背部不適,噯氣,面色萎黃不澤,倦怠乏力,大便日2-3次,便溏不爽。舌質暗淡,舌體胖大,邊尖有齒痕,舌苔薄白而膩,脈弦細無力。
體征:上腹部壓痛。
輔助檢查:查胃鏡:慢性萎縮性胃炎;病理檢查:胃黏膜慢性炎癥,腺體萎縮,腸上皮化生(輕度)。
病因病機分析:患者病程較長,脾胃氣虛,中焦斡旋無力,清氣不升,濁氣不降,故胃脘痞滿;胃氣阻滯故胃脘脹痛,食后更甚;肝胃氣機郁滯,故胃痛牽及兩脅,背部不適,噯氣;脾胃為后天之本,脾胃虧虛,氣血生化不足,則面色萎黃不澤,倦怠乏力;胃失和降則便溏不爽;舌質暗淡,舌體胖大,邊尖有齒痕,脈弦細無力皆為脾虛血瘀的表現(xiàn)。
中醫(yī)診斷:痞滿。辨證:脾胃氣虛,胃絡瘀阻。
西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。
治則治法:補氣健脾,活血痛絡。
方藥:香砂六君子湯加味。黨參15g,炒白術10g,茯苓15g,柴胡10g,炒枳殼10g,香附10g,雞內金10g,莪術6g,當歸10g,川芎6g,薏苡仁15g,甘草6g,半夏10g,陳皮10g,砂仁6g黃芪15g,高良姜6g,半枝蓮15g,白花蛇舌草15g。
二診:2006年5月22日
精神略振,飲食稍增加,胃脘脹痛減輕。去高良姜、香附、柴胡、枳殼。
三診:2006年6月5日
飲食失宜而致胃脘脹滿,舌苔濁膩。加炒蒼術、厚樸、雞內金、焦三仙30。
四診:2006年6月20日
胃脘脹痛,兩脅、背部不適,以及胸悶、噯氣等癥狀明顯減輕。初方去柴胡、枳殼。
五診:無明顯不適,病情平穩(wěn)。以后守方隨證加減,治療5個月,臨床癥狀消失,飲食正常。復查胃鏡:慢性淺表性胃炎;病理檢查:黏膜慢性炎癥,腸上皮化生消失。