患者：張某，男，26，漢族，職員，已婚。初診日期2014年06月09日。

主訴：腹瀉伴粘液膿血便2周。

患者2年前患“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)口服“美沙拉嗪”、“糖皮質(zhì)激素”灌腸等治療病情緩解，之后一直口服美沙拉嗪維持治療。2周前自行停服美沙拉嗪后出現(xiàn)腹瀉，大便每日4、5次，稀水樣便，伴有粘液膿血，有時(shí)純下鮮血，腹痛。便自行服用“美沙拉嗪”，癥狀不見緩解，今日為求系統(tǒng)診治，就診于我院門診，由門診以“便血-潰瘍性結(jié)腸炎”收入我病區(qū)?，F(xiàn)主癥：腹瀉，大便每日6-8次，稀水樣便，伴有粘液膿血，腹痛，瀉后痛減，胃脘脹滿，惡心干嘔，口苦，納差，氣短乏力，面色晄白，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力略滑。既往體鍵。體格檢查：T：37.5℃（略）

輔助檢查：1、血常規(guī)：白細(xì)胞：9.55*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比：76.3%、紅細(xì)胞：4.09*10^12/L、血紅蛋白：76g/L、平均紅細(xì)胞體積：65.9fL、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量：18.6pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度：283g/L（小細(xì)胞低色素性貧血）。2、電解質(zhì)：鉀：2.9mmol/L、鈉：136.7mmol/L、肝功能：總蛋白：58g/L、白蛋白：36g/L，（營(yíng)養(yǎng)不良）。3、紅細(xì)胞沉降率：25mm/hr；

內(nèi)窺鏡檢查：全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎。升、橫、降及乙狀結(jié)腸粘膜彌漫性糜爛、有多數(shù)形態(tài)不規(guī)則、大小不同的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性分泌物。

病因病機(jī)分析：濕熱下注，壅滯大腸，氣機(jī)不暢，傳化失常，故腹痛腹瀉，瀉后濕熱暫時(shí)排出，所以瀉后痛減；濕熱蘊(yùn)結(jié)，血敗肉腐，故大便帶有粘液膿血；濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾胃不和，氣機(jī)升降失常，故見胃脘脹滿，口苦納差，惡心干嘔；脾氣虛，脾失統(tǒng)攝，則有時(shí)純下鮮血；膿血乃精氣所化，久瀉膿血，耗氣傷精，故面色晄白，氣短乏力，脈弦細(xì)無力；脈略滑為腸道濕熱之象。

中醫(yī)診斷：1、痢疾，2、便血病。辨證：脾不統(tǒng)血，腸道濕熱。

西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎  慢性復(fù)發(fā)型、中重度、活動(dòng)性、全結(jié)腸性潰瘍性結(jié)腸炎。

治則：補(bǔ)脾攝血，收斂止血，兼清濕熱。

方藥：歸脾湯加減：黃芪15g，白術(shù)10g，炙甘草10g，白芍20g，當(dāng)歸10g，海螵蛸10g，仙鶴草30g，荊芥炭10g，敗醬草15g，茜草10g，焦山楂10g，金銀花15g，赤石脂15g，阿膠9g。2付，水沖服，日一劑，分兩次溫服。

西醫(yī)治療：囑禁食，腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。

2014．06．12．腹痛緩解，仍腹瀉，大便每日4-5次，稀水樣便，伴有粘液膿血，便血略減少，余癥同前。方中加炮姜6g，配合中藥灌腸，處方如下：白及10g，三七2g，地榆15g，黃柏10g，苦參10g，地塞米松10mg入灌腸液中，日一劑。

2014．06．19.仍腹瀉，昨日大便3次，稀水樣便，粘液膿血減,少余癥同前。中藥處方仍以補(bǔ)脾攝血，收斂止血，兼清濕熱為大法，上方加炮姜6g。

2014．06．24.患者精神尚可，倦怠氣少等癥改善。仍下午低熱，體溫最高到37.4℃。昨日大便1次，稀水樣便，無粘液膿血，胃脹、腹痛、嘔惡等癥減輕。舌淡苔薄白，脈浮弦細(xì)無力。中藥口服方以初方去赤石脂，加醋鱉甲15g，生地黃15g，牡丹皮10g。3付。灌腸方藥不變。

2014．06．26.患者精神可，體溫正常，大便正常，余無不適?；颊卟∏橄鄬?duì)平穩(wěn)，繼續(xù)目前治療方案，灌腸方中停地塞米松，給予蔗糖鐵補(bǔ)鐵糾正缺鐵性貧血。中藥口服方以調(diào)理肝脾，清化濕熱為主。處方如下：黃芪10g，黨參10g，白術(shù)10g，白芍20g，當(dāng)歸10g，敗醬草15g，焦山楂10g，金銀花15g，牡丹皮10g，炮姜6g，地榆15g，苦參10g，黃柏6g，陳皮10g，生地黃15g，醋鱉甲15g，茯苓10g，黃連3g，甘草10g，阿膠9g。

2014．07．03.患者精神可，二便調(diào)，余無不適。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.65*10^12/L、血紅蛋白：81g/L、平均紅細(xì)胞體積：78.6fL；大便常規(guī)及便潛血均未見異常?；颊卟∏橄鄬?duì)平穩(wěn)，美沙拉嗪改為2片，日二次，中藥繼服上方，臨床緩解出院。