郭某某，女,68歲。退休職工

間斷胸悶氣短發(fā)作8余年,加重10天

初診:患者原因8年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短不適,無胸痛劑放射痛，無汗出,無暈厥黑朦、惡心嘔吐等癥狀,社區(qū)醫(yī)院給予丹參片口服,癥狀逐漸緩解,但患者胸悶氣短癥狀仍有反復發(fā)作,多因勞累、情緒激動而誘發(fā),持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等,多次在社區(qū)輸液治療,不規(guī)律服用腸溶阿司匹林、消心痛、復方丹參滴丸等藥物。最近10天患者因情緒激動后胸悶氣短發(fā)作頻繁,程度較前加重并伴左側背部沉痛不適,周身乏力,胃脘脹滿,外院門診調整藥物后,患者癥狀仍無明顯減輕,后就診于我院門診。當時癥見:胸悶氣短間斷發(fā)作發(fā)作,伴左側背部沉痛不適,含化硝酸甘油或速效救心丸數(shù)分鐘可緩解癥狀,精神不振,少氣懶言,不喜言語,周身乏力,善太息,納寐可,二便調。舌質淡,苔薄白,脈沉細無力。既往慢性胃炎病史3年；10年前因子宮積瘤行子宮卵巢全切術。西醫(yī)診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病  不穩(wěn)定心絞痛  2.慢性胃炎   3.子宮卵巢全切術后。中醫(yī)診斷：1.胸痹 2.太息癥,宗氣不足,氣機不暢?；颊咚伢w虛弱,又加之手術病史,正氣復損,胸中大氣不足,幹旋無力,又情緒不遂,氣機阻滯,見胸悶、氣短,背部沉痛、善太息;宗氣不足,不能貫心脈、行呼吸,見精神困倦,不善言語,倦怠乏力;舌質淡、苔薄白,脈沉細無力,亦為氣虛之癥。縱觀舌脈癥,本病氣虛為本、氣郁為標。病位在心、肝,為本虛標實之證。治宜補益宗氣,調暢氣機,方選益氣升降湯合四逆散加減。處方:黃芪30g, 人參10g,黨參30g,枳實12g,桔梗12g,麥冬10g,五味子10g,甘草6g,白芍10g,柴胡10g。7劑,水煎服,日1劑。

二診（2021-09-27）:患者面色無華,精神好轉,胸悶氣短、背部沉痛、善太息等癥明顯減輕,自覺氣力不足,仍善太息,納麻可,二便調。舌淡紅、苔微黃,脈沉細?；颊卟∏槊黠@改善,但仍有氣虛不足之象,加大益氣之力。舌苔黃,為肝郁化熱之象,應佐以清熱瀉火之品,有一份舌苔即有一份病邪,上方加連翹、板藍根清熱解毒。5劑,水煎服,日1劑。

三診（2021-10-01）:患者精神好,面色紅潤。胸悶氣短背部沉痛癥狀未發(fā)作,太息癥狀明顯減少,納寐可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈沉細?；颊卟∏槊黠@改善,上方減連翹、板藍根,7劑,水煎服,日1劑。

按:于老師認為善太息是由兩類病機而引起,其一表現(xiàn)為“深吸為需,長出必然”,系宗氣不足或宗氣下陷引起的一種自然癥狀,辨證應為虛證;其二是由于情志不舒而導致肝氣郁結,病人出現(xiàn)的善太息是以長氣排出為快，因此在四診過程中應判斷其病機屬實屬虛，分別采用不同的治法,才能取得滿意療效。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·靈樞·口問第二十八》“黃帝日:人之太息者,何氣使然?岐伯日:憂思則心系急,心系急則氣道約,約則不利,故太息以伸出之。補手少陰心主,足少陽留之也?！钡恼撌?結合臨床實際,確立了以補益宗氣為主治療太息癥的原則,并借鑒張錫純之升陷湯,創(chuàng)制了益氣升降湯治療太息癥,效如桿鼓。本病的臨床表現(xiàn)包含了兩個病證,胸痹和太息癥?；颊咚伢w虛弱,又加之手術病史,正氣復損,胸中大氣不足,幹旋無力,又情緒不遂,氣機阻滯,見胸悶、氣短,背部沉痛、善太息;宗氣不足,不能貫心脈、行呼吸,見精神困倦,不善言語,倦怠乏力;舌質淡、苔薄白,脈沉細無力,亦為氣虛之癥?？v觀舌脈癥,本病氣虛為本、氣郁為標。病位在心肝,為本虛標實之證。治療上標本兼顧,應用益氣升降湯、四逆散調補宗氣、調暢氣機。